3.1 Базовые понятия

Как правило, происходит колонизация тканей организма, которые находятся в контакте с внешней средой (слизистые оболочки мочеполового и пищеварительного тракта, дыхательных путей, кожа и конъюнктива). Микроорганизмы, колонизирующие эти области, имеют различные механизмы адгезии, способны преодолевать и выдерживать постоянное сопротивление защитных механизмов макроорганизма, таким образом, находясь с последним в состоянии динамического равновесия без причинения вреда в данный момент времени.

В результате инфекции, т.е. проникновения чужеродного агента в организм хозяина, размножения в нем, высвобождения продуктов метаболизма (ферменты, эндо- и экзотоксины) нарушаются нормальные физиологические процессы, постоянство внутренней среды (гомеостаз) в организме хозяина. Это приводит к мобилизации неспецифических и специфических механизмов защиты, направленных на уменьшение или ликвидацию чужеродного агента с целью компенсации повреждения.

Почему для задач мониторинга АР важно различать колонизацию и инфекцию?

С точки зрения мониторинга АР принципиально важным является разделение всех выделенных от пациента микроорганизмов на:

• клинически значимые изоляты, т.е. изоляты являющиеся причиной инфекционного процесса конкретной локализации (например, S. pneumoniae при инфекциях нижних дыхательных путей, E. coli при глубоких инфекциях в области хирургического вмешательства);
• колонизирующие, т.е. микроорганизмы не являющиеся причиной инфекции конкретной локализации (например, зеленящие стрептококки в ротовой полости, S. epidermidis на поверхности кожи; E. coli на поверхности мочевого катетера при отсутствии симптомов инфекции мочевыводящих путей; микроорганизмы, выделенные из нестерильных локусов при исследовании на носительство). Следует отметить, что при наличии определенных условий (входные ворота инфекции, ослабленный иммунный статус и т.п.), колонизирующий изолят способен вызвать инфекционный процесс, т.е. стать клинически значимым.

Клинически значимые изоляты в действительности отражают этиологическую структуру с соответствующим профилем резистентности для конкретной нозологии (т.е. при уже совершившемся случае инфекции). В свою очередь, колонизирующие изоляты отражают состояние микробиоты (с характерным профилем резистентности) и представляют потенциальных возбудителей инфекций (однако сам случай инфекции отсутствует). Данная классификация является условной. С точки зрения оценки трендов АР и последующего составления локальных протоколов по антимикробной терапии наибольшую ценность представляют клинически значимые изоляты.

Следует обратить внимание, что для отдельных категорий пациентов (например, новорожденные дети, онкогематологические и иммунокомпрометированные пациенты) колонизирующие изоляты имеют особое значение, т.к. с большей вероятностью (в силу особенностей статуса макроорганизма) могут стать этиологическим агентом при наступлении случая инфекции.

С понятием «клинически значимые» изоляты неразрывно связано определение случая инфекции.

Что такое эпидемиологическое определение случая инфекции?

Использование согласованного стандартного определения случая инфекции гарантирует, что все случаи эквивалентны, независимо от времени и места их идентификации, что обеспечивает сопоставимость данных. Стандартные эпидемиологические определения случаев инфекции представлены в приложении 6.5.

Что такое нозокомиальные инфекции и в чем заключается важность определения случая нозокомиальной инфекции с точки зрения мониторинга АР?

Наиболее распространенными являются следующие типы НИ: инфекции нижних дыхательных путей, инфекции мочевыводящих путей, инфекции в области хирургического вмешательства, инфекции кровотока.

С точки зрения мониторинга АР принципиально важным является разделение инфекций на два типа: нозокомиальные и внебольничные (т.е. не удовлетворяющие критериям нозокомиальных). Данное разделение необходимо, так как для внебольничных и нозокомиальных инфекций одних и тех же локализаций существуют значимые различия в этиологической структуре и профиле резистентности возбудителей. Поэтому при статистической обработке данных необходимо производить расчеты показателей (частоты встречаемости возбудителя, относительное количество резистентных изолятов и т.п.) отдельно для каждого типа инфекций (Рисунок 1).

Какие микроорганизмы являются приоритетными для мониторинга АР?

Согласно рекомендациям ВОЗ (Cистема эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам в Центральной Азии и Восточной Европе, 2019 г.) первоочередной интерес для мониторинга АР представляют девять видов (групп) микроорганизмов [27] :

• Escherichia coli (E. coli);
• Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae);
• Salmonella spp.;
• Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa);
• Acinetobacter spp.;
• Staphylococcus aureus (S. aureus);
• Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae);
• Enterococcus faecalis (E. faecalis);
• Enterococcus faecium (E. faecium).

В качестве ориентира для формирования списка приоритетных для мониторинга АР возбудителей в РФ можно также использовать данные AMRmap (https://amrmap.ru система мониторинга АР национального уровня). Частота встречаемости различных возбудителей внебольничных и нозокомиальных инфекций в РФ (согласно данным AMRmap) представлена в таблице 3.1.1. Возбудители частота встречаемости которых не превышает 2% в таблицу не включены.

Таблица 3.1.1. Частота встречаемости различных видов микроорганизмов при внебольничных и нозокомиальных инфекция в РФ согласно данным AMRmap

Следует отметить, что при налаженном процессе локального мониторинга АР не представляет сложности расширить предложенный список микроорганизмов. Более того, включение всех выделяемых видов микроорганизмов в процесс мониторинга АР (учитывая тип инфекции и колонизацию) является предпочтительным, т.к. позволяет получить полное представление о локальной эпидемиологии АР.

Какое количество изолятов является репрезентативным для мониторинга АР?

В рамках мониторинга АР осуществляется расчет различных показателей, как правило выраженных в абсолютных и относительных частотах. Например, расчет и оценка доли (%) конкретного микроорганизма в этиологической структуре возбудителей инфекций или оценка доли резистентных изолятов. Ввиду различного объема выборки (количества изолятов) степень уверенности в достоверности полученных показателей может быть различной. Для объективной оценки степени уверенности (доверия) в полученных данных существует специальный показатель – доверительный интервал (ДИ). Наиболее часто используемым ДИ в биомедицинских исследованиях является 95%-ый ДИ [28] . Он представлен в виде интервальных значений, например, 50% резистентных изолятов (95%-ый ДИ: 30–70%). Доверительный интервал (95%-ый ДИ), означает, что при повторном проведении 100 исследований с таким же дизайном истинное значение оцениваемого показателя (в данном примере доли резистентных изолятов) в 95 исследованиях из 100 будет находиться в пределах указанной ширины интервала (в данном примере ширина – от 30 до 70%). Таким образом, в указанном примере несмотря на оценку доли резистентных изолятов в 50%, истинная доля может находиться в пределах 30–70%.

ДИ напрямую связан с объемом выборки (количеством изолятов): чем больше объем выборки (количество изолятов), тем меньше ширина ДИ (т.е. большая точность оценки), и наоборот. ДИ рассчитывается с помощью специальных формул. Однако для приблизительной оценки необходимого объема выборки (точности оценки) можно ориентрироваться на значения, представленные в таблице 3.1.2.

Таблица 3.1.2. Ширина 95%-ого ДИ в зависимости от объема выборки

Исходя из таблицы 3.1.2., при выборке в 20 изолятов истинное значение доли резистентных изолятов будет находиться в пределах ± 20,07%. Например, если 10 из 20 (т.е. 50%) протестированных изолятов резистентны к конкретному антимикробному препарату, то истинное значение доли резистентных изолятов будет находиться в пределах 50 ± 20,07%. Такой же принцип действителен при оценке этиологической структуры. Например, при инфекциях конкретной локализации идентифицировано 80 изолятов из них 40 изолятов (50%) составляет Klebsiella pneumoniae, используя таблицу 3.1.2. можно приблизительно оценить истинное значение доли Klebsiella pneumoniae в общей структуре (50 ± 10,70%).

Следует отметить, что наряду с использованием ширины 95%-ого ДИ для вероятностной оценки точности и необходимого количества изолятов, с целью формирования репрезентативной выборки необходимо также учитывать «смещающие» факторы (например, включение в исследование только изолятов резистентных к конкретному АМП или включение дублей и повторных изолятов, см. раздел 4.3.).

• ← Назад
• Далее →