3.1 Базовые понятия

Как правило, происходит колонизация тканей организма, которые находятся в контакте с внешней средой (слизистые оболочки мочеполового и пищеварительного тракта, дыхательных путей, кожа и конъюнктива). Микроорганизмы, колонизирующие эти области, имеют различные механизмы адгезии, способны преодолевать и выдерживать постоянное сопротивление защитных механизмов макроорганизма, таким образом, находясь с последним в состоянии динамического равновесия без причинения вреда в данный момент времени.

В результате инфекции, т.е. проникновения чужеродного агента в организм хозяина, размножения в нем, высвобождения продуктов метаболизма (ферменты, эндо- и экзотоксины) нарушаются нормальные физиологические процессы, постоянство внутренней среды (гомеостаз) в организме хозяина. Это приводит к мобилизации неспецифических и специфических механизмов защиты, направленных на уменьшение или ликвидацию чужеродного агента с целью компенсации повреждения.

Почему для задач мониторинга АР важно различать колонизацию и инфекцию?

С точки зрения мониторинга АР принципиально важным является разделение всех выделенных от пациента микроорганизмов на:

  • клинически значимые изоляты, т.е. изоляты являющиеся причиной инфекционного процесса конкретной локализации (например, S. pneumoniae при инфекциях нижних дыхательных путей, E. coli при глубоких инфекциях в области хирургического вмешательства);
  • колонизирующие, т.е. микроорганизмы не являющиеся причиной инфекции конкретной локализации (например, зеленящие стрептококки в ротовой полости, S. epidermidis на поверхности кожи; E. coli на поверхности мочевого катетера при отсутствии симптомов инфекции мочевыводящих путей; микроорганизмы, выделенные из нестерильных локусов при исследовании на носительство). Следует отметить, что при наличии определенных условий (входные ворота инфекции, ослабленный иммунный статус и т.п.), колонизирующий изолят способен вызвать инфекционный процесс, т.е. стать клинически значимым.

Клинически значимые изоляты в действительности отражают этиологическую структуру с соответствующим профилем резистентности для конкретной нозологии (т.е. при уже совершившемся случае инфекции). В свою очередь, колонизирующие изоляты отражают состояние микробиоты (с характерным профилем резистентности) и представляют потенциальных возбудителей инфекций (однако сам случай инфекции отсутствует). Данная классификация является условной. С точки зрения оценки трендов АР и последующего составления локальных протоколов по антимикробной терапии наибольшую ценность представляют клинически значимые изоляты.

Следует обратить внимание, что для отдельных категорий пациентов (например, новорожденные дети, онкогематологические и иммунокомпрометированные пациенты) колонизирующие изоляты имеют особое значение, т.к. с большей вероятностью (в силу особенностей статуса макроорганизма) могут стать этиологическим агентом при наступлении случая инфекции.

С понятием «клинически значимые» изоляты неразрывно связано определение случая инфекции.

Что такое эпидемиологическое определение случая инфекции?

Использование согласованного стандартного определения случая инфекции гарантирует, что все случаи эквивалентны, независимо от времени и места их идентификации, что обеспечивает сопоставимость данных. Стандартные эпидемиологические определения случаев инфекции представлены в приложении 6.5.

Что такое нозокомиальные инфекции и в чем заключается важность определения случая нозокомиальной инфекции с точки зрения мониторинга АР?

Наиболее распространенными являются следующие типы НИ: инфекции нижних дыхательных путей, инфекции мочевыводящих путей, инфекции в области хирургического вмешательства, инфекции кровотока.

С точки зрения мониторинга АР принципиально важным является разделение инфекций на два типа: нозокомиальные и внебольничные (т.е. не удовлетворяющие критериям нозокомиальных). Данное разделение необходимо, так как для внебольничных и нозокомиальных инфекций одних и тех же локализаций существуют значимые различия в этиологической структуре и профиле резистентности возбудителей. Поэтому при статистической обработке данных необходимо производить расчеты показателей (частоты встречаемости возбудителя, относительное количество резистентных изолятов и т.п.) отдельно для каждого типа инфекций (Рисунок 1).

Классификация изолятов с целью последующего эпидемиологического анализа

Какие микроорганизмы являются приоритетными для мониторинга АР?

Согласно рекомендациям ВОЗ (Cистема эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам в Центральной Азии и Восточной Европе, 2019 г.) первоочередной интерес для мониторинга АР представляют девять видов (групп) микроорганизмов [27] :

  • Escherichia coli (E. coli);
  • Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae);
  • Salmonella spp.;
  • Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa);
  • Acinetobacter spp.;
  • Staphylococcus aureus (S. aureus);
  • Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae);
  • Enterococcus faecalis (E. faecalis);
  • Enterococcus faecium (E. faecium).

В качестве ориентира для формирования списка приоритетных для мониторинга АР возбудителей в РФ можно также использовать данные AMRmap (https://amrmap.ru система мониторинга АР национального уровня). Частота встречаемости различных возбудителей внебольничных и нозокомиальных инфекций в РФ (согласно данным AMRmap) представлена в таблице 3.1.1. Возбудители частота встречаемости которых не превышает 2% в таблицу не включены.

Таблица 3.1.1. Частота встречаемости различных видов микроорганизмов при внебольничных и нозокомиальных инфекция в РФ согласно данным AMRmap

Вид Абсолютная частота (N) Относительная частота (%)
Нозокомиальные
Pseudomonas aeruginosa 5049 19.31
Klebsiella pneumoniae 4975 19.02
Acinetobacter baumannii 3583 13.7
Staphylococcus aureus 3378 12.92
Escherichia coli 3187 12.19
Enterococcus faecalis 1005 3.84
Enterobacter cloacae 744 2.85
Proteus mirabilis 696 2.66
Stenotrophomonas maltophilia 616 2.36
Enterococcus faecium 603 2.31
Serratia marcescens 528 2.02
Внебольничные
Escherichia coli 3633 22.43
Streptococcus pneumoniae 2916 18.01
Staphylococcus aureus 2293 14.16
Streptococcus pyogenes 2262 13.97
Haemophilus influenzae 1105 6.82
Klebsiella pneumoniae 925 5.71
Neisseria gonorrhoeae 679 4.19
Pseudomonas aeruginosa 472 2.91
Enterococcus faecalis 335 2.07

Следует отметить, что при налаженном процессе локального мониторинга АР не представляет сложности расширить предложенный список микроорганизмов. Более того, включение всех выделяемых видов микроорганизмов в процесс мониторинга АР (учитывая тип инфекции и колонизацию) является предпочтительным, т.к. позволяет получить полное представление о локальной эпидемиологии АР.

Какое количество изолятов является репрезентативным для мониторинга АР?

В рамках мониторинга АР осуществляется расчет различных показателей, как правило выраженных в абсолютных и относительных частотах. Например, расчет и оценка доли (%) конкретного микроорганизма в этиологической структуре возбудителей инфекций или оценка доли резистентных изолятов. Ввиду различного объема выборки (количества изолятов) степень уверенности в достоверности полученных показателей может быть различной. Для объективной оценки степени уверенности (доверия) в полученных данных существует специальный показатель – доверительный интервал (ДИ). Наиболее часто используемым ДИ в биомедицинских исследованиях является 95%-ый ДИ [28] . Он представлен в виде интервальных значений, например, 50% резистентных изолятов (95%-ый ДИ: 30–70%). Доверительный интервал (95%-ый ДИ), означает, что при повторном проведении 100 исследований с таким же дизайном истинное значение оцениваемого показателя (в данном примере доли резистентных изолятов) в 95 исследованиях из 100 будет находиться в пределах указанной ширины интервала (в данном примере ширина – от 30 до 70%). Таким образом, в указанном примере несмотря на оценку доли резистентных изолятов в 50%, истинная доля может находиться в пределах 30–70%.

ДИ напрямую связан с объемом выборки (количеством изолятов): чем больше объем выборки (количество изолятов), тем меньше ширина ДИ (т.е. большая точность оценки), и наоборот. ДИ рассчитывается с помощью специальных формул. Однако для приблизительной оценки необходимого объема выборки (точности оценки) можно ориентрироваться на значения, представленные в таблице 3.1.2.

Таблица 3.1.2. Ширина 95%-ого ДИ в зависимости от объема выборки

Объем выборки (количество изолятов) Ширина 95%-ого ДИ (в %)
20 ± 20,07
40 ± 14,08
80 ± 10,70
100 ± 6,86
200 ± 4,88
300 ± 3,99
500 ± 3,09

Исходя из таблицы 3.1.2., при выборке в 20 изолятов истинное значение доли резистентных изолятов будет находиться в пределах ± 20,07%. Например, если 10 из 20 (т.е. 50%) протестированных изолятов резистентны к конкретному антимикробному препарату, то истинное значение доли резистентных изолятов будет находиться в пределах 50 ± 20,07%. Такой же принцип действителен при оценке этиологической структуры. Например, при инфекциях конкретной локализации идентифицировано 80 изолятов из них 40 изолятов (50%) составляет Klebsiella pneumoniae, используя таблицу 3.1.2. можно приблизительно оценить истинное значение доли Klebsiella pneumoniae в общей структуре (50 ± 10,70%).

Следует отметить, что наряду с использованием ширины 95%-ого ДИ для вероятностной оценки точности и необходимого количества изолятов, с целью формирования репрезентативной выборки необходимо также учитывать «смещающие» факторы (например, включение в исследование только изолятов резистентных к конкретному АМП или включение дублей и повторных изолятов, см. раздел 4.3.).


Изменено 27 сентября 2021