2. Организация локального мониторинга

• 2.1 Для чего нужен локальный мониторинг
• 2.2 Основные этапы внедрения системы мониторинга
• 2.3 Взаимодействие с лабораторией

2.1 Для чего нужен локальный мониторинг

В ЛПУ локальный мониторинг АР необходим для решения задач, связанных с двумя направлениями:

• оптимизация антимикробной терапии,
• планирование, реализация и оценка мероприятий инфекционного контроля.

Одним из способов оптимизации АМТ инфекций является составление протоколов по антимикробной терапии и формуляров антимикробных средств [20] . Однако меняющиеся тренды АР приводят к устареванию этих протоколов. Вышеупомянутые документы должны периодически актуализироваться на основе данных по активности АМП в отношении ключевых возбудителей инфекций.

Информация по активности АМП может быть получена из референсных источников: международных и национальных систем мониторинга антибиотикорезистентности [21] [22] [23] [24] . В то же время международные и национальные данные не могут в полной мере удовлетворить локальные потребности при составлении протоколов АМТ и формуляров антимикробных средств. Это обусловлено задержкой в публикации данных (более 1 года), локальными отклонениями в эпидемиологии АР и особенностями конкретной медицинской организации [25] .

Организация локального мониторинга АР является базовым принципом для своевременной оценки масштабов резистентности и модификации терапевтических подходов для надлежащего использования антимикробных препаратов [26] .

2.2 Основные этапы внедрения системы мониторинга

1. Формирование рабочей группы

Рекомендуемый состав:

• микробиолог;
• эпидемиолог;
• клинический фармаколог;
• администрация;
• лечащий врач;
• специалист по информационным технологиям.

Состав рабочей группы и количество участников может изменяться в зависимости от конкретного стационара, однако необходимо обеспечить присутствие компетентных представителей всех отделов и направлений деятельности, которые будут задействованы в ходе внедрения системы локального мониторинга.

В составе рабочей группы выделяются:

• лицо, принимающее решение;
• лицо, ответственное за исполнение;
• исполнители.

В некоторых случаях лицо, принимающее решение, и лицо, ответственное за исполнение, могут совпадать, но лучше разделить эти роли (например, лицо, принимающее решение – главный врач; лицо, ответственное за исполнение – микробиолог, эпидемиолог или клинический фармаколог). Нужно учитывать, что лицо, ответственное за исполнение, должно постоянно взаимодействовать с другими членами рабочей группы и контролировать процесс внедрения. Для координации процесса необходимо, чтобы исполнители не взаимодействовали с лицом, принимающим решения, напрямую, а только через лицо, ответственное за исполнение.

2. Проведение аудита

До каждого члена группы необходимо довести информацию о его роли в процессе внедрения системы мониторинга, целях и поставленных задачах. Каждый из членов рабочей группы должен оценить, насколько текущее состояние его сферы ответственности соответствует итоговым задачам процесса мониторинга.

Для такой оценки можно использовать следующий чеклист:

• Как организован поток данных в стационаре, на каких этапах присутствуют «узкие места»:
  • где максимальный процент ручного заполнения;
  • где больше всего используется бумажный носитель;
  • где тратится больше всего времени на внесение данных;
  • как организовано хранение и доступ к данным.
• Какие локальные справочники необходимо создать или модифицировать:
  • антибиотики;
  • локусы инфекции;
  • диагнозы;
  • клинические материалы;
  • типы пациентов;
  • отделения, с которыми осуществляется взаимодействие.
• Соответствуют ли бумажные направления/электронные формы ввода рекомендациям по оптимальному хранению/передачи информации. Подробная информация представлена в разделах 4.2. Шаблон для сбора и ввода данных и 4.4. Правила оформления и хранения данных.
• Существует ли график отчетности по текущим показателям АР лицу, принимающему решение и соответствует ли он требуемой периодичности.
• Соответствуют ли отчеты требуемой форме и достаточны ли они для принятия решений.
• Доступны ли данные о локальной эпидемиологии АР профильным специалистам.
• Соответствует ли уровень компетенции персонала предъявляемым требованиям, потребуется ли дополнительный инструктаж/обучение.
• Обеспечивает ли текущий технический уровень программно-аппаратных средств реализацию системы мониторинга, какое оборудование необходимо приобрести дополнительно.

3. Разработка программы внедрения

На основании проведенного аудита, обсуждения и согласованного мнения членами рабочей группы должна быть разработана программа внедрения системы мониторинга, включающая:

• бланк направления на микробиологическое исследование (МИ). Подробнее в разделе 6.1. Шаблон направления на микробиологическое исследование;
• перечень справочников, которые необходимо сформировать (и которые должны быть использованы в бланках направления, лабораторных информационных системах/медицинских информационных системах). Подробнее в разделе 6.2. Работа с шаблоном, справочниками и словарями;
• шаблоны форм данных, которые необходимо реализовать для этапа ввода данных. Подробная информация представлена в разделе 4.2. Шаблон для сбора и ввода данных;
• формы отчетов и периодичность их формирования;
• порядок составления протоколов и периодичность их пересмотра;
• перечень оборудования, программно-аппаратных средств, которые необходимо приобрести;
• перечень задач по внедрению системы мониторинга, которые необходимо выполнить в рамках каждого направления с указанием ответственного исполнителя и даты, к которой задачи должны быть выполнены;
• порядок инструктажа и обучения персонала новым целям/задачам/методикам системы мониторинга;
• график представления результатов внедрения лицу, ответственному за исполнение;
• сроки внедрения и количественные показатели, соответствующие итогу внедрения системы мониторинга.

4. Функционирование рабочей группы после внедрения

После перехода системы мониторинга в штатный режим работы необходимо определить:

• Лицо, ответственное за формирование, хранение и публикацию собранных данных (в доступных для участников группы ресурсах);
• Направления работы с собранными данными для членов рабочей группы:
  • микробиолог – оптимизирует процессы в лаборатории (актуализация перечня АМП для определения чувствительности, осуществление контроля качества и т.д.);
  • эпидемиолог – использует полученные данные как часть эпидемиологического мониторинга;
  • клинический фармаколог – на основании собранных данных пересматривает протоколы антимикробной терапии и составляет формуляры АМП с установленной периодичностью;
  • лечащий врач – взаимодействуют с клиническими фармакологами, эпидемиологами, микробиологами с целью получения и использования актуальных данных в повседневной практике;
  • администрация – оптимизирует бюджетные расходы (закупка АМП, расходных материалов для диагностики АР).
• График и порядок проведения мероприятий по информированию персонала о текущем уровне АР;
• Периодичность пересмотра существующей системы мониторинга с целью её адаптации к изменяющимся условиям, включая пересмотр всех форм документов.

2.3 Взаимодействие с лабораторией

Ключевой структурой в локальном мониторинге АР является микробиологическая лаборатория и/или специалисты, осуществляющие МИ в отделении клинической лабораторной диагностики. Для налаживания системы мониторинга АР необходимо выстроить четкие механизмы взаимодействия с лабораторией, а при отсутствии в учреждении собственной микробиологической лаборатории – с централизованной (внешней) лабораторией.

Особое внимание следует уделить следующим аспектам:

• модификации направления на микробиологическое исследование в соответствии с требованием рабочей группы по мониторингу АР;
• внесению дополнительных параметров в медицинскую информационную систему (МИС) для автоматического формирования направления на МИ и интеграции с локальным журналом МИ;
• уточнению и оценке методов определения чувствительности к антибактериальным препаратам (как фенотипических, так и генотипических методов), использующихся в лаборатории;
• оценке и приведению в соответствие наборов антибактериальных препаратов, использующихся для определения чувствительности основных возбудителей инфекций;
• уточнению критериев интерпретации для определения клинической категории чувствительности, использующихся как в лаборатории, так и в централизованной лаборатории;
• для централизованной (внешней) лаборатории – наличию в предоставляемых результатах определения чувствительности количественных данных (минимальные подавляющие концентрации (МПК), диаметры зон подавления роста), помимо клинических категорий чувствительности;
• назначению сотрудника, ответственного за сбор и публикацию данных, которые будут получены из лаборатории, в доступных для участников рабочей группы ресурсах;
• регистрации направления на МИ в локальном журнале/форме/ шаблоне данных медицинской организации (предпочтительно в цифровом виде, с внесением всей сопутствующей информации в соответствии с локально утвержденными справочниками и словарями) перед отправлением в централизованную (внешнюю) лабораторию;
• внесению результатов определения чувствительности (в том числе количественных данных) в локальный журнал/форму/ шаблон данных медицинской организации после получения информации из централизованной (внешней) лаборатории;
• утверждению формы предоставления результатов из централизованной (внешней) лаборатории:
  • по индивидуальным результатам пациентов (в виде стандартной формы, с учетом требований рабочей группы);
  • в виде дополнительной выгрузки данных в заданном формате (таблицы) и периодичностью, утвержденной рабочей группой.